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    정천기, 김치헌교수

    요추 추간판의 퇴행성 변화는 요통 및 하지 통증의 가장 흔한 원인이 된다. 하지만 모든 요통 및 하지 방사통으로 내원하는 환자들을 모두 요추 추간판 탈출증으로 간주하는 것도 매우 위험한 발상이다. 왜냐하면 다양한 혈관성 병변, 감염증, 종양 등이 요추 추간판 탈출증 증세와 유사할 수 있기 때문이다. 척추 퇴행성 질환은 요추 추간판 탈출증 (herniated intervertebral disc) 과 척추 협착증 (spinal stenosis) 가 주를 이룬다.

     요추 추간판 탈출증
    요통 및 하지 통증의 가장 흔한 원인이다

    1. 요통
    요추 추간판 탈출증 환자들의 대부분이 하배부 통증을 첫 번째 증상으로 호소한다. 대개의 환자들은 처음에는 어떤 특정자세로 오래 유지할 경우 요천추부에 통증이 나타난 것으로 기억한다고 말한다. 이러한 통증은 수일간 지속되다가 활동을 제약하고 휴식을 취하면 대개 가라앉는다. 따라서 서있거나 무거운 것을 들거나 오래 앉아있을 때 악화되고 휴식을 취할 경우 호전을 보이는 이런 통증 양상은 다분히 기계적(mechanical) 이라고 할 수 있겠다.

    2. 하지 방사통
    디스크 조각이나 팽륜된 섬유륜, 또는 좁아진 외측관 (lateral recess) 등에 의해 자극받고 있는 신경근에 압력이 가해지면 하지에 통증이나 운동/감각적 결손 등의 증상이 나타나게 된다. 신경근의 기계적인 신전이 신경근병적 통증유발의 원인이라는 것은 널리 알려져 있으나 여기에 신경 조직이나 그에 부수된 혈관 구조등에도 손상이 있는지는 불확실하다.

    환자들은 대개 엉덩이나 허벅지 상부에서 시작해서 피부 분절을 따라 내려가는 칼로 찔리는 듯한 날카로운 통증을 호소하게 된다. 또 통증은 Valsalva maneuver, 기침, 재채기, 대변보려고 힘줄 때 등 척추내나 디스크 내압이 올라가는 행위를 할 때 악화된다. 대개의 경우 요추 4-5번간 또는 요추 5번-천추 1번간의 요추 추간판 탈출증이 대부분이기 때문에 요추 5번과 천추 1번 신경근이 가장 흔하게 포함된다. 이러한 하지 방사통이 발현되는 순간부터 요통은 갑자기 줄어들게 된다. 이러한 현상은 일단 섬유륜이 파열되고 나면 더 이상 긴장되어 있는 상태가 아니며 따라서 하배부의 통증의 더 이상의 원인이 될 수 없다는 것이다. 만일 그 위치가 상요추부라면 통증이 무릎 부위에 국한되어 나타나는 경우가 있어 환자가 허리에 대한 검사를 하지 않으려고 할 수도 있다. 이런 경우 임상 경과가 진행하게 되어 대퇴 사두근에 위약이 오게 되면 무릎 통증 외에 무릎부위에 조여드는 느낌을 호소하게 되어 진단을 더욱 어렵게 한다.

    만일 이런 하지 방사통이 급성적이라면 환자는 통증이 있는 쪽으로부터 반대로 기울어 지는 자세를 주로 취하게 된다. 반대로 드물지만 추간판 탈출이 액와형 (axillary type)이면 오히려 환자는 통증이 있는 쪽으로 기울게 된다. 이러한 현상은 눌리는 신경근에 대해서 그 압력 정도를 줄이기 위한 것이라고 하겠다.

    상기 증상에 대해서는 우선 보존적인 치료를 시행한다. 보존적인 치료 방법으로는 침상 안정, 약물 요법, 물리 치료 등이 있으며 이를 통해 일반적으로는 2주 내에 증상이 호전되나 계속 통증이 있는 경우는 경막외 부신 피질 호르몬 주사 요법을 쓰는 경우가 있다. 흔히 뼈주사라고 알려진 방법이다. 이 방법으로 효과를 보는 경우, 환자는 몇개월간의 시간을 벌므로 그 사이에 증상의 자연 소실을 기대할 수 있다. 침상 안정은 초기에 며칠간만 시행하고 되도록이면 빨리 활동을 시작하는 것이 좋다. 추간판 탈출증이 있으면 운동을 피하는 경향이 있으나 통증이 조금 완화되면 바로 복근 및 허리의 근육을 강화하는 운동, 수영과 같은 전신 유산소운동 등을 시작하는 것이 회복에 도움이 된다. 수술적 치료와 보존적 치료를 비교한 보고서를 보면 1년 후에는 수술했던 군이 보존적 치료 군보다 요통이나 방사통의 감소가 월등했으나, 4년 후에는 두 군 사이의 치료 결과에 차이가 없는 것으로 나타났다. 이러한 보존적 치료만으로도 비록 치료 기간은 길지만 비교적 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다. 따라서 불필요한 수술은 자제해야 할 것이다.

    그러나 상기 치료에도 지속적인 통증을 호소하는 경우 수술적 치료를 고려하는데 병변의 위치나 형태에 따라서 현미경 수술, 내시경 수술, 최소 침습 척추 수술이 가능하며 수술 방법은 전문가와 상의를 해야 한다.
    그러나 아래와 같은 증상 등이 있으면 향후 합병증 방지를 위해 조기에 수술을 시행한다.

    3. 운동 마비 나 배뇨, 배변 증상
    신경 압박이 심한 경우 상기 증상이 나타날 수 있으며 보존적인 치료는 상기 증상을 악화 시킬 수 있으며 치료가 지연이 되면 영구적인 마비나 배뇨, 배변 장애가 발생하게 된다. 병변 초기에 극심한 통증으로 보존적인 치료로도 통증이 극심한 경우는 수술을 우선 고려하기도 한다.

    척추에 종양이 생기는 것으로 척추체 (vertebral body), 경막외 (extradual), 경막내 척수외 (intradual extramedullary), 경막내 척수내 (intradural intramedullary) 종양으로 분류할 수 있다. 주로 경부통, 배부통, 요통 등으로 발현하며 발생 빈도는 디스크 질환보다는 적지만 증상이 비슷한 경우가 많기 때문에 반드시 의심을 하여야 하는 질환이다.

    ☞ 종류, 증상, 진단 및 치료
     척추체 종양 (Vertebral Body tumor)
    종양이 뼈에서 생기는 것으로 종양이 성장을 하면서 골막을 자극하여 통증을 유발하거나 주변 신경을 눌러서 신경 마비, 척추체 불안정, 척추 변형 등을 유발 하여 이에 따른 마비나 통증을 유발할 수 있으나 무증상인 경우 우연히 발견되는 경우도 있다. 통증이 가장 흔한 증상이다.

    디스크 질환에 의한 통증과는 달리 휴식으로도 호전되지 않는 통증이 특징적이다.

    종류로는 혈관종 (hemangioma) 가 가장 흔하며 골종, 거대새포종, 연골종, 섬유종, 척삭종등 다양하다. 진단은 단순 X-ray 상에서 이상이 의심되면 CT, MRI 등을 이용해서 하며 필요한 경우 추가 검사를 시행한다. 치료는 대부분 현미경 수술을 하여 제거를 하며 완전 절제를 목표로 하여 완치에 주력한다. 만약 주변 신경, 혈관등과 엉켜 있어서 완전 제거가 불가능 하며 악성인 경우 항암치료, 방사선 치료를 추가로 시행한다.
     경막외 종양 (extradural tumor)
    척추체 종양도 위치상은 경막외 종양이나 일반적으로는 척추강 (spinal canal) 내 경막외 종양을 의미한다. 가장 흔한 종양은 전이성 종양이다. 최근 암 환자의 치료 방법이 발전하면서 암 환자의 장기 생존이 가능해지고 있고 전이성 종양의 빈도도 증가하고 있다. 약 10% 의 암 환자가 궁극적으로는 척추로 전이암을 경험 한다고 알려져 있다. 주된 증상은 통증이며 암 환자가 척추의 통증을 호소하면 전이를 의심하여야 한다. 진단은 단순 X-ray, CT, MRI, bone scan 등을 이용한다. 최근 수술 방법의 발전으로 척추 전이암은 조절 가능한 (controllable) 암이 되었다. 다른 종양과 달리 암 환자의 전이성 종양은 환자의 전반적인 상태를 고려하는 전인적인 치료를 고려해야 한다. 즉 환자에게 최소한의 침습적인 방법으로 치료를 해야 환자의 고통, 삶의 질이 호전될 수 있다. 종양의 크기, 위치 등을 고려해서 방사선 치료, 방사선 수술, 외과적인 수술을 복합적으로 이용해서 치료를 한다. 치료의 주 목표는 여명 동안 삶의 질을 호전시키는 것에 두며 주로 여명 동안 통증과 재발 없이 잘 걸어 다니게 하는 데 주 목적을 둔다.
     경막 내 척수외 종양 (intradural extramedullary tumor)
    척수막 (dura, 경막) 내에 위치하면서 척수 신경 (spinal cord) 를 침범하지 않는 종양이다. 가장 흔한 원발성 질환으로는 신경초종 (schwannoma), 수막종 (meningioma), 상의세포종 (ependymoma) 가 있다. 흔한 증상으로는 통증이며 감각 및 운동 이상 (위약) 이 동반되는 경우도 종종 있다. 의심이 되는 경우 자기 공명 영상 (MRI) 를 촬영하여 정확하게 진단을 한다. 대부분이 양성 종양으로 수술적인 치료를 하면 완치가 가능하다. 고도의 현미경 수술 기술을 요하며 처음 수술이 완치의 최선의 기회이며 이 수술에 종양을 완전 절제를 하여야 한다. 기존에는 광범위하게 절제를 하고 척추제를 제거한 뒤 종양을 제거 하였으나 본원에서는 제한적인 후궁 절제 (limited laminectomy) 만을 이용해서 척추의 불안정성 (instability) 를 유발하지 않으면서 종양을 제거하여 대부분의 환자에서 완치를 시키고 있다.
     경막 내 척수 내 종양 (intradural intramedullary tumor)
    척수막내 그리고 척수 내에서 발생하는 종양이다. 상의세포종 (ependymoma) 와 성상세포종 (astrocytoma) 가 가장 흔하다. 척수 신경 침범에 따른 증상인 감각이상, 운동 마비 등의 증상으로 병원에 오게 된다. 진단은 MRI 로 한다. 치료 방법은 수술적인Q 치료가 우선이 된다. 척추 수술 중 가장 고도의 난이도를 요하는 수술로 미세현미경으로 수술을 한다. 두 종양 모두 완전 절제가 주 목표이나 신경손상의 위험 정도를 고려해서 종양을 절제한다. 종양의 악성도에 따라서 필요시 방사선 치료를 추가하는 경우도 있다.

    대부분이 교통사고나 낙상으로 발생하며 증상은 경미한 통증부터 마비까지 다양하다. 의심이 되는 경우 X-ray, CT, MRI 등으로 척추체와 신경의 손상 정도를 평가한다. 척추체의 불안정성이나 신경 압박 또는 신경 손상이 없는 경우 통증 치료만을 하여 호전을 보이나 그렇지 않는 경우에는 수술적 치료를 하게 된다. 척추가 신경을 감싸고 있기 때문에 척수 신경의 손상을 주지 않고 외상 치료를 하기 위해서는 척추체의 손상 정도와 척수의 손상 정도 두 가지를 고려한 치료 방침을 설정하여야 한다. 수술적 치료 방법으로는 척추경 나사를 이용한 고정술이 주를 이루게 된다.